Formulaire de recensement de professionnels et de spécialistes pour appuyer les parents-éducateurs

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L'ACPEQ vous remercie

Professionnels et spécialistes

I. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE LA PERSONNE QUI SOUMET LA RÉFÉRENCE

user-role

Prénom

Nom

Téléphone

Langue de correspondance

II. COORDONNÉES DU PROFESSIONNEL

Type de professionnel

Neuropsychologue

Optométriste

Orthopédagogue

Orthophoniste

Professeur (pas titulaire d'une autorisation d'enseigner au Québec)

Psychologue

Titulaire d'une autorisation d'enseigner

Tutorat

Autre (spécifier)Autre (spécifier)

Prénom

Nom

Adresse

Ville

Département

Code Postal

Pays

Courriel

Téléphone

Site web

III. SERVICES OFFERTS EN :

Langue(s)

Anglais

Français

AutreAutre

Résumé des services offerts et tarif

MERCI

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Bénévoles recherché

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